Форма регистрации

Перед заполнением формы внимательно прочтите инструкцию
1. Заполните анкету    * - поля обязательные для заполнения
Фамилия (Иванов)*: .......................................
Имя (Иван)*: ..................................................
Отчество (Иванович): .....................................
Страна (Выберите)*: ......................................	Украина   Не Украина
Почтовый индекс (45001): ..............................
Область (выберите)*: ....................................	Выберите область... АР Крым Винницкая обл. Волынская обл. Днепропетровская обл. Донецкая обл. Житомирская обл. Закарпатская обл. Запорожская обл. Ивано-Франковская обл. Киевская обл. Кировоградская обл. Луганская обл. Львовская обл. Николаевская обл. Одесская обл. Полтавская обл. Ровенская обл. Сумская обл. Тернопольская обл. Харьковская обл. Херсонская обл. Хмельницкая обл. Черкасская обл. Черниговская обл. Черновицкая обл.
Страна/Регион (Россия, Брянская обл.)*: ........
Город (выберите): ..........................................	Выберите город... Авдеевка Азовское Акимовка Аккерман Алексадровка Алексадровск Александрия Александровка Александровка Алексеево-Дружковка Алупка Алушта Алчевск Амвросиевка Ананьев Андреевка Андреевка Андрушевка Антонины Антрацит Апостолово Арбузинка Армянск Армянск Артек Артемово Артемовск Артемовск Арциз Аскания-Нова Аулы Ахтырка Багерово Базалия Байрачки Балабино Балаклава Балаклея Балта Бар Барановка Барвенково Барышевка Батурин Бахмач Бахчисарай Баштанка Безыменное Белая Криница Белая Криница Белая Церковь Белгород-Днестровский Беленькое Белз Белики Белицкое Беловодск Белогоровка Белогорск Белогорье Белое Белозерка Белокуракино Белолуцк Белополье Беляевка Бердичев Бердянск Берегово Береговое Берегомет Бережаны Березань Березино Березна Березнеговатое Березовка Берестечко Берислав Бершадь Бирюково Благодатное Близнюки Бобринец Бобрка Бобровица Богодухов Богородчаны Богуслав Боково-Платово Болград Болехов Болшовцы Борзна Борислав Борисполь Борки Боровая Боровая Боровское Бородино Бородянка Борщев Ботаническое Боярка Брагиновка Браилов Братское Брацлав Бровары Броды Броницкая Гута Брошнев-Осада Брусилов Брянка Бугаевка Буды Букачевцы Бурштын Бурынь Буск Бучач Буштына Быковка Былбасовка Бытков Валки Вапнярка Варва Васильевка Васильков Васильковка Ватутино Вахрушево Вашковцы Великая Александровка Великая Багачка Великая Корениха Великая Лепетиха Великая Михайловка Великая Новоселка Великая Писаревка Великие Борки Великие Коровинцы Великие Мосты Великий Березный Великий Бурлук Великий Бычков Великий Лог Великодолининское Вендичаны Вергулевка Вертиевка Верхнеднепровск Верхнее Синевидное Верхний Рогачик Верховина Верховцево Веселиново Веселое Вижница Вилково Винники Винница Виноградов Виньковцы Вишневец Владимир-Волынский Владимирец Вознесенск Войковский Войнилов Волноваха Воловец Володарка Володарск Володарск-Волынский Володарское Волочиск Волчанск Волчеяровка Вольногорск Ворзель Ворожба Воронеж Вороновица Ворохта Ворошиловград Врубовка Врубовский Выгода Высокополье Вышгород Гадяч Гайворон Гайсин Галич Гаспра Гвардейское Гвардейское Гвоздец Геническ Георгиевка Герца Глиняны Глобино Глухов Глыбокая Гнивань Гоголево Голая Пристань Голобы Голованевск Головно Гольмовский Горбачево-Михайловка Горловка Горностаевка Горняк Горняцкое Городенка Городище Городница Городня Городок Горохов Горское Готвальд Гоща Градижск Гребенка Гребенки Гримайлов Грицев Гришковцы Гродовка Грузско-Зорянское Губиниха Гуляйполе Гурзуф Гусятин Гуты Дашава Дашев Дебальцево Делятин Демидовка Демурино Деражня Дергачи Джанкой Дзержинск Дзержинск Диканька Димитров Днепродзержинск Днепропетровск Днепряны Добровеличковка Доброполье Добротвор Довбыш Докучаевск Долинская Доманевка Донецк Донецкая Донское Драбов Дробышево Дрогобыч Дружба Дружковка Дубно Дубровица Дунаевцы Дымер Евпатория Еланец Елизаветградка Емильчино Енакиево Ерки Есауловка Жашков Жданов Желанное Желтые Воды Жидачов Житомир Жмеринка Жовтень Жолкиев Заболотов Заболотье Завалье Залещики Зализничное Заложцы Замглай Запорожье Зараевск Заречное Заставна Затишье Зачепиловка Збараж Зборов Звенигородка Згуровка Здолбунов Зеленое Зеньков Зидьки Зимогорье Знаменка Знаменка-Вторая Знобь-Новгородское Золотники Золотое Золотойпоток Золотоноша Золочев Золочев Зоринск Зугрэс Зуевка Зуя Иваничи Иванков Ивано-Франково Ивано-Франковск Иванополь Изварино Измаил Изюм Изяслав Илларионово Иловайск Ильинцы Ильичевск Ингулец Ирдынь Ирпень Иршава Ичня Кагарлык Казанка Казатин Казачья Лопань Каланчак Калинино Калининский Калининское Калиновка Калиновка Калиново Калуж Калуш Каменец-Подольский Каменка Каменка-Бугская Каменка-Днепровская Каменное Каменный Брод Камень-Каширский Камыш-Заря Камышеваха Капитановка Карло-Либкнехтовск Карло-Марксово Карловка Карнауховка Кастрополь Катеринополь Каховка Кацивели Кегичевка Кельменцы Керчь Киверцы Киев Киевская Килия Кириковка Кировоград Кировск Кировск Кировское Кицмань Клевань Клесов Кобеляки Ковель Кодра Кодыма Кожанка Козелец Козельщина Козин Козлов Козова Коломыя Коминтерновское Коммунарск Компанеевка Комсомольск Конотоп Константиновка Кореиз Корец Короп Коростень Коростышев Корсунь-Шевченковский Корюковка Косов Костополь Котельва Котовск Краматорск Красилов Красноармейск Красногвардейск Красногвардейское Красноград Краснодон Краснокаменка Краснокутск Красноперекопск Краснополье Красные Окны Красный Лиман Красный Луч Кременец Кременная Кременчуг Кривое Озеро Кривой Рог Кринички Кровелец Крыжополь Кузнецовск Куйбышево Куликовка Купянск Курпаты Лановцы Лебедин Ленино Летичев Ливадия Липовая Долина Липовец Лисичанск Литин Лозовая Локачи Лохвица Лубны Луганск Лугины Лутугино Луцк Лысянка Львов Любар Любашевка Любешов Любомль Люботин Магдалиновка Макаров Макеевка Малая Виска Малин Маневичи Маньковка Марганец Мариуполь Марковка Марьинка Массандра Машевка Межгорье Межевая Мелитополь Меловое Мена Мерефа Миргород Мисхор Михайловка Млинов Могилев-Подольский Монастыриска Монастырище Мостиска Мукачево Мурованные Куриловцы Надворна Надворная Народичи Недригайлов Нежин Немиров Нестеров Нетешин Нижнегорский Нижние Серогозы Николаев Николаев Николаевка Никополь Новая Водолага Новая Каховка Новая Одесса Новая Ушица Новгород Северский Новгородка Новоазовск Новоайдар Новоархангельск Нововолынск Нововоронцовка Новоград-Волынский Новомиргород Новомосковск Новониколаевка Новопсков Новоселица Новотроицкое Новоукраинка Новоэкономическое Новые Санжары Новый Буг Носовка Обухов Овидиополь Овруч Одесса Олевск Олива Ольшанка Онуфриевка Оползневое Оратов Орджоникидзе Орехов Оржица Острог Очаков Павлоград Парковое Первомайск Первомайск Первомайский Первомайское Перевальск Перемышляны Перечин Переяслав-Хмельницкий Першотравенск Першотравневое Песочин Песчанка Петрово Петропавловка Пирянтин Пирятин Погребище Подволочиск Покровское Полесское Пологи Полонное Полтава Понизовка Попасная Попельня Приазовское Прилуки Приморск Пустомыты Путивль Путила Пятихатки Рава Русская Радехов Радомышль Раздельная Раздольное Ракитное Ратно Рахов Рени Репки Решетиловка Ровеньки Ровно Рогатин Рожище Рожнятов Ромны Рубежное Ружин Саврань Саки Самбор Санаторное Сарата Сарны Сахновщина Свалява Сватово Свердловск Светловодск Севастополь Северодонецк Селидово Семеновка Семеновка Середина-Буда Симеиз Симферополь Синельниково Скадовск Сквира Сколе Славута Славутич Славяносербск Славянск Смела Снежное Снигиревка Снятын Советский Сокаль Сокиряны Сосница Софиевка Ставище Станиславов Станично-Луганское Старая Выжевка Старая Синява Старобельск Старобешево Староконстантинов Старый Самбор Стаханов Сторожинец Стрый Судак Сумы Талалаевка Тальное Тараща Тарутино Татарбунары Тельманово Теофиполь Теплик Теребовля Тернополь Тетиев Тлумач Токмак Томаковка Томашполь Торез Троицкое Тростянец Тростянец Трускавец Тульчин Турийск Турка Тывров Тысменица Тячев Ужгород Ульяновка Умань Устиновка Фастов Феодосия Форос Фрунзовка Харцызск Харьков Херсон Хмельник Хмельницкий Хорол Хотин Христиновка Хуст Царичанка Цюрупинск Чаплинка Чемеровцы Червоноармейск Червоноармейск Червоноград Черкассы Чернигов Черниговка Чернобай Чернобыль Черновцы Черноморское Чернухи Черняхов Чечельник Чигирин Чоп Чортков Чугуев Чуднов Чутово Шаргород Шахтерск Шевченково Шепетовка Широкое Ширяево Шишаки Шостка Шпола Шумское Шурупинское Щёлкино Щорс Энергодар Южноукраинск Южный Яворов Яготин Ялта Ямполь Ямполь Яремча Ярмолинцы Ясиноватая
Район/Нас. пункт (Петровский р-н с.Желтое): ..
Улица, дом, кв. (ул. Цветочная 45 кв.5): .........
Контактный телефон (044 222-22-22): ...............
Мобильный телефон (050 222-22-22)*: ............
Электронный адрес (ivanov@ukr.net)*: ...........
Дата рождения (выберите): .............................	1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31     январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь   Выберите... 2008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924
Номер паспорта (АЕ123456): ............................
Ближайший склад (выберите)*: .......................	Выберите склад... г. Запорожье
Пароль (от 5 до 10 символов)*: .......................
Подтверждение пароля*: ................................
2. Выберите информационного спонсора (один из двух вариантов) *
a) Если Вы знаете Консультанта ДАНА и хотите, чтобы он стал Вашим информационным спонсором, узнайте его регистрационный номер и введите его в поле ниже:
Регистрационный номер: .................................
б) или свяжитесь с менеджером по тел.: (094) 920-78-77, (061) 707-38-77, (099) 607-62- 37